Cada seis meses el gobierno nacional actualiza el monto de cobertura de dinero de parte de obras sociales y prepagas para personas con celiaquía. Y cada vez que esto ocurre llueven por redes sociales las consultas sobre irregularidades o incumplimientos que algunos afiliados padecen.

Hace unos días subí este reel en el que explico cuestiones básicas sobre este aumento y cómo se llegó al monto establecido, y sobrevuelo una idea que explica (en parte) los  reclamos de algunos afiliados. Sin embargo, el tema amerita profundizar en ciertas cuestiones que fueron surgiendo en los propios comentarios e incluso de manera privada.

CONTEXTO LEGISLATIVO

En 2009 en Argentina se sancionó la Ley Celíaca (N° 26.588), modificada por la Ley N° 27.196 en 2015 y reglamentada por el Decreto 218/2023. Si bien se trata de una ley nacional -y por contradictorio que suene-, no significa que sea una ley que deba cumplirse en todas las provincias argentinas. ¿Por qué? Porque, en este caso, cada provincia debe adherirse individualmente; si quieren hacerlo, claro. En el Artículo 16 la ley es clara: “Invítase a las provincias y a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a adherir a la presente ley”. Algunas ya lo hicieron; otras, no. Ya llegaremos a eso.

“Argentina es un país federal, entonces la atención primaria de la salud está a cargo de las provincias, no de la Nación. Por lo tanto, cualquier ley nacional o federal que toque temas de salud solamente puede abarcar a los que están en el Sistema Nacional de Salud”, me explica Gabriel Martínez Medrano, abogado especializado en derecho del consumidor, en relación al tema de la cobertura de obras sociales y prepagas específicamente. “El artículo que fija la obligación del pago de dinero mensual es el Artículo 9. Y fijate que menciona cuáles son las que están alcanzadas: las obras sociales, las sindicales, las directivas, las prepagas y puntualmente las del Poder Judicial y las del Congreso. Pero no puede abarcar a las obras sociales de los estados provinciales”.

Este último punto que señala el abogado explicaría una de las consultas más frecuentes que aparecen en redes: ¿qué pasa con IOMA? ¿Por qué no hace el reintegro? IOMA (Instituto de Obra Médico Asistencial) es la obra social de los empleados públicos, jubilados y pensionados de la Provincia de Buenos Aires, distrito que no adhirió a la Ley Celíaca. “Con lo cual, en los términos de esta ley, no le podés pedir a IOMA que te brinde la prestación”, sintetiza Martínez Medrano. “A IOMA le aplica la Ley Provincial Bonaerense N° 10.499 que en su Artículo 8 dice: incorpórese en el sistema público de salud (o sea, para IOMA) como patología la enfermedad celíaca a todas las prestaciones efectuadas por las obras sociales y por las empresas de medicina prepaga con la cobertura total sin coseguro alguno”. 

La Ley Bonaerense no habla en ningún momento de un monto de dinero, como sí lo hace la Ley Celíaca. Sin embargo, hay un caso de la Suprema Corte de la Provincia, la causa A. 72.392 con sentencia en el año 2014, que dejó firme una condena contra IOMA para que la obra social le pague una suma mensual a una afiliada con el fin de mitigar los costos diferenciados en las harinas y premezclas libres de gluten. “Se trata de una persona de Mar del Plata que hizo el reclamo por vía legal. Y el fallo aplica las actualizaciones de Salud de la Nación (n. de la r.: el 27,5% de la canasta básica). La ley de la provincia no habla de dinero, sin embargo este fallo otorgó la escala de Nación”. (Pueden leer el fallo en este link)

PROVINCIAS ADHERIDAS

De las 24 jurisdicciones que conforman el territorio argentino, el 70% adhirieron a la Ley Celíaca, por lo que deben cumplir no solamente lo relacionado a la cobertura de salud sino también los otros puntos que contempla la ley como, por ejemplo, la oferta gastronómica en restaurantes, comedores de colegios y hospitales, por mencionar algunos.

Las provincias adheridas a la fecha son: Catamarca, Chaco, Chubut, Corrientes, Formosa, Jujuy, La Pampa, La Rioja, Misiones, Neuquen, Río Negro. Salta, San Juan, San Luis, Santa Fe, Tierra del Fuego y Tucumán. Sin embargo es importante agregar que hay algunas jurisdicciones que aunque no estén adheridas a la Ley Celíaca, tienen sus propias normas que contemplan a la comunidad celíaca en diferentes aspectos de su vida cotidiana. 

VÍAS DE RECLAMO

Volviendo a poner el foco en la cobertura de prepagas y obras sociales, el tema de consulta que generó este artículo, es útil saber que no siempre es Defensa del Consumidor o la Superintendencia de Servicios de Salud el ente al cual elevar una queja. “La Superintendencia de Servicios de Salud solamente ejerce el control administrativo sobre las obras sociales del sistema nacional. Las obras sociales provinciales no están sujetas a ella.
Entonces, si el caso de la persona es nacional, puede hacer una denuncia en la Superintendencia o puede hacer un amparo en la vía federal”, aclara Martínez Medrano. “Pero si el problema es con IOMA, como dimos de ejemplo antes de una obra social provincial, se tiene que ir al juzgado del lugar donde se vive, el contencioso administrativo provincial. Hay que hacer un amparo pero antes de la acción de amparo hay que hacer un reclamo administrativo”. 

Vale aclarar que para cualquier acción siempre es conveniente tener toda la documentación posible que constate no solamente el diagnóstico de enfermedad celíaca sino los datos de afiliación a esa obra social o prepaga y toda gestión que se haya hecho de reclamo previo.

¿Y qué rol cumple Defensa del Consumidor? “Defensa del Consumidor tiene competencia cuando tenés una prepaga, cuando hay una prepaga privada y un afiliado”, resume el abogado. 

El tema resulta algo engorroso, sobre todo para aquellos a quienes nos excede por nuestra formación o conocimiento en la materia. Pero para saber hacer valer nuestros derechos, primero es importante conocerlos y actuar sobre eso.